Podobnie jak medycyna klasyczna, nauki psychiatryczne również opierają się na dużej liczbie narzędzi do realizacji swoich celów. Jednym z najważniejszych z nich jest psychiatryczna dokumentacja medyczna, która jest przeznaczona do rejestrowania historii medycznej w trzech głównych pozycjach: anamneza, aktualny stan pacjenta i leczenie, jeśli to konieczne, do przepisania.
hbspt.cta._relativeUrls=true;hbspt.cta.load(2356021, '3fcf605b-efb6-45cf-afe7-e8312d65f817', {"useNewLoader":"true","region":"na1"});
W tym artykule omówimy, czym jest psychiatryczna dokumentacja medyczna, jaka jest jej struktura i jak prawidłowo ją wypełnić.
Czym jest psychiatryczna dokumentacja medyczna
Psychiatryczna dokumentacja medyczna jest definiowana jako dokument, w którym można zapisać szereg danych dotyczących pacjentów. Jej zawartość pochodzi z wywiadu medycznego, który należy przeprowadzić w celu oceny historii, stanu i możliwych dolegliwości pacjenta.
Istnieją różne modele psychiatrycznej dokumentacji medycznej, które mogą różnić się w zależności od ich funkcji. W rzeczywistości, te bardziej kompleksowe są zwykle używane w gabinetach specjalistycznych, a te bardziej ogólne są optymalne dla placówek ambulatoryjnych.
Treść psychiatrycznej dokumentacji medycznej jest zwykle zapisywana odręcznie na kartkach papieru o określonym formacie do wypełnienia. Ostatnio jednak popularne stało się korzystanie z oprogramowania do zarządzania dokumentacją medyczną, takiego jak to oferowane przez AgendaPro, które w razie potrzeby można wydrukować, aby zachować kopię zapasową swojej pracy lub w kwestiach prawnych.
Części psychiatrycznej dokumentacji medycznej
Podobnie jak jej odpowiedniki w innych gałęziach opieki zdrowotnej, psychiatryczna dokumentacja medyczna gromadzi zarówno dane ogólne, jak i szczegółowe. To właśnie dzięki rejestrowaniu tych informacji, dokumenty te zyskały na popularności i znaczeniu w ramach specjalizacji medycznych. Wykazano, że ich wykorzystanie przekłada się na możliwość zaoszczędzenia czasu i zestawienia danych zgodnie z celem każdego procesu i badania.
Jak wspomniano powyżej, psychiatryczna dokumentacja medyczna jest zwykle drukowana, ale można ją również pobrać do specjalistycznego oprogramowania na komputer. W obu przypadkach wizualnie składa się ona z trzech odrębnych i specyficznych sekcji, w których należy odzwierciedlić historię pacjentów. Możliwy układ byłby następujący:
1. pierwsza sekcja psychiatrycznej dokumentacji medycznej
Pierwsza sekcja psychiatrycznej dokumentacji medycznej składa się z wywiadu. W tej części gromadzone są ogólne dane identyfikacyjne, takie jak numer historii choroby, imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia, wiek, adres, numer telefonu pacjenta i członka rodziny oraz numer ubezpieczenia społecznego. Następnie rejestrowane są następujące informacje:
- Powód konsultacji [MC] : W tym segmencie rejestrowany jest powód konkretnej konsultacji psychiatrycznej.
- Historia obecnej choroby [AEA]: Objawy choroby są szczegółowo opisane, a jej rozwój jest opisany chronologicznie. Odnotowywane są również możliwe przyczyny, którym przypisuje się stan chorobowy. Odnotowuje się również, czy były wcześniej postawione diagnozy lub przyjmowane leki.
- Historia rodzinna [FA]: W tej części wprowadza się dane dotyczące członków rodziny pacjenta, takie jak: wiek rodziców, liczba rodzeństwa, obecny partner, wiek i płeć partnera, liczba dzieci itp. w celu prześledzenia możliwej osobistej historii patologicznej [PPA] jakiejkolwiek choroby psychicznej.
- Historia osobista [HP]: W tej sekcji priorytetowo traktowane jest pytanie pacjenta o jego życie osobiste. Niektóre istotne dane w tej sekcji podkreślają świadectwa z dzieciństwa, takie jak rodzaj karmienia piersią, wiek, w którym nabył umiejętności motoryczne lub czy praktykował wspólne spanie z rodzicami. Pyta również o aspekty bliższe okresowi dojrzewania, takie jak inicjacja seksualna, praca, historia małżeńska, nawyki itp.
2. druga część psychiatrycznego wywiadu medycznego
Druga część wywiadu psychiatrycznego zawiera informacje o aktualnym stanie pacjenta i diagnozie psychiatrycznej.
- Aktualny stan: Powinien wskazywać poziom świadomości pacjenta (czy jest przytomny, czy nie, czy jest świadomy zapisu), a także czy jest świadomy swojej patologii i sytuacji. Uwzględnia to czynniki rozpoznawcze, takie jak orientacja globalna i autopsychiczna (czas, osoba i miejsce), wyraz ciała i twarzy, postawa psychiczna (aktywna lub pasywna), chód i zdolności motoryczne. Ta sekcja zawiera również szczegółowe dane, takie jak to, czy zakres aktywności jest normalny, nadaktywny czy hipoaktywny oraz inne podstawowe dane medyczne, takie jak tętno.
- Diagnoza psychiatryczna: Po zapoznaniu się ze wszystkimi dowodami dostarczonymi przez pacjenta i przeanalizowaniu fizjologicznych oznak i objawów, jest to miejsce na odnotowanie, opisanie i wyjaśnienie przyczyn możliwego zaburzenia psychicznego. Ta sekcja jest kluczowa, ponieważ stanowi podstawę do określenia leczenia, które należy zastosować.
3. Trzecia sekcja psychiatrycznej dokumentacji medycznej
Wreszcie, w trzeciej części psychiatrycznej dokumentacji medycznej należy odnotować następujące elementy:
- Leczenie odpowiadające ewolucji : Ta sekcja zawiera szczegółowy zapis leków, które mają być podawane w celu monitorowania ich stosowania, ich skutków i pomiaru postępów w celu zrównoważenia zdrowia psychicznego pacjenta.
Psychiatryczna dokumentacja medyczna: przykład
Przyjrzyjmy się teraz standardowemu formatowi takiej psychiatrycznej dokumentacji medycznej:
Pierwsza sekcja psychiatrycznej dokumentacji medycznej:
- Karta identyfikacyjna
- Imię i nazwisko: Maria Perez
- Wiek: 25 lat
- Narodowość: hiszpańska
- Numer identyfikacyjny: XXX-XXX-XXX
- Stan cywilny: singielka
- Miejsce zamieszkania: Mexico City
- Historia medyczna: Brak informacji
- Numer kontaktowy do rodziny: XXX-XXX-XXX-XXX
- Powód konsultacji
- Opis choroby: Gwałtowne zachowanie.
- Chronologia choroby: Pacjent zgłosił utratę siebie kilka tygodni temu. Pacjent mieszkał w tym okresie na ulicy.
- Historia psychiatryczna rodziny: Matka i siostra z chorobą afektywną dwubiegunową.
- Używanie narkotyków: Tak.
- Wcześniejsze leczenie: Brak wskazań.
- Zachowania seksualne: Brak wskazań.
- Inne dolegliwości fizyczne: Pacjent twierdzi, że jest nosicielem wirusa HIV.
Druga część psychiatrycznego wywiadu medycznego:
- Obecny stan
- Badanie psychofizyczne: W normie.
- Badanie psychomotoryczne: w normie.
- Badanie psycholingwistyczne: nieprawidłowe.
- Badanie psychomentalne: wyobcowany.
- Ocena stanu: gwałtowne zachowanie, nasilone przez oznaki zaburzeń psychicznych.
- Diagnoza psychiatryczna
- Opis zaburzenia: Możliwe zaburzenie dwubiegunowe. Zespół odstawienia.
- Testy do wykonania: Następna ocena po procesie detoksykacji. Jeden miesiąc.
Trzecia część psychiatrycznego wywiadu medycznego:
- Leczenie
- Recepta: XXX, 50 mg.
- Dawkowanie: Podawać wskazaną dawkę co 8 godzin.
- Przeciwwskazania: Nie podwajać dawki. Nie zastępować. Nie przyjmować innych leków.
- Inne zalecenia: Sugeruje się niewielki lub żaden kontakt z rodziną i przyjaciółmi w procesie detoksykacji.
Różnice między wywiadem medycznym, psychologicznym i psychiatrycznym
Trzy formaty wywiadu medycznego mają wiele podobieństw w strukturze. Zasadniczo proces anamnezy jest taki sam we wszystkich z nich i różni się tylko w psychiatrycznym wywiadzie medycznym pewnymi szczegółami dotyczącymi opisu patologii pacjenta. Historia medyczna uwzględnia szerszy zakres dolegliwości cielesnych, a historia psychologiczna nie jest uprawniona do przepisywania leków.
Psychiatryczna dokumentacja medyczna jest zwykle wyspecjalizowana w diagnozowaniu schorzeń psychiatrycznych i dlatego koncentruje się głównie na diagnozie stanu świadomości pacjenta, a niekoniecznie na badaniach fizycznych. Podsumowując, każdy format karty medycznej można dostosować do charakteru dziedziny medycyny, w której jest stosowana.
Pamiętaj, że możesz mieć go zarówno w formie drukowanej, jak i cyfrowej, ale od AgendaPro zalecamy posiadanie oprogramowania medycznego z dokumentacją medyczną, które niewątpliwie pomoże Ci bezpiecznie przechowywać tego typu informacje, tak ważne dla Twojej firmy i pacjentów.
hbspt.cta._relativeUrls=true;hbspt.cta.load(2356021, '10a56fc6-75c6-4d7c-801c-4b269d156dcb', {"useNewLoader":"true","region":"na1"});
Może Cię również zainteresować:
- 8 miejsc, w których można kupić uniformy medyczne w Mexico City.
- Części historii medycznej
- Formularz psychologicznego wywiadu medycznego
- Oprogramowanie do zarządzania klinicznego
