- Strona główna
- Blog AgendaPro Health
- Wzór dokumentacji klinicznej ...
Jeśli pracujesz w sektorze opieki zdrowotnej, z pewnością wiesz, jak ważna jest dokumentacja pacjentów i konieczność dokumentowania każdej wizyty, rozwoju pacjenta po każdej sesji leczenia oraz, oczywiście, jego doświadczenia. W tym sektorze, bardziej niż w jakimkolwiek innym, uczucia i stan fizyczny ludzi mają ogromne znaczenie.
Z tego powodu w tym artykule chcielibyśmy przedstawić Państwu podstawowe narzędzie, które należy stosować w klinice, a którym, jak zapewne Państwo zauważyli, jest dokumentacja kliniczna. Rejestr kliniczny gwarantuje spersonalizowaną i ścisłą uwagę, co pomaga zwiększyć zaufanie pacjentów i zapewnić opiekę nad pacjentem podologicznym, a także jego zdrowie, dobre samopoczucie i zadowolenie.
Co to jest dokumentacja kliniczna?
Dokumentacja kliniczna to zbiór raportów i dokumentacji medycznej, które zawierają jasne i zwięzłe dane, oceny i ogólne informacje na temat każdego procesu opieki nad pacjentem, w których odnotowuje się jego stan zdrowia, rozwój kliniczny i otrzymaną opiekę.
Celem dokumentacji klinicznej jest ułatwienie opieki zdrowotnej dzięki bieżącym informacjom oraz informacjom uzyskanym z poprzednich procesów opieki. Dokument może być sporządzony w dowolnym formacie, choć zalecamy format elektroniczny, aby usprawnić proces konsultacji i składania dokumentów.
Obowiązkiem lekarza jest uzupełnienie dokumentacji klinicznej pacjenta, a w przypadku gdy kilku lekarzy interweniuje u tego samego pacjenta, każdy z nich powinien odnotować swoje działania. Wszelkie informacje dodane do protokołu muszą być odpowiednio podpisane i opatrzone datą przez każdego z nich.
W związku z powyższym można powiedzieć, że kliniczna dokumentacja podologiczna to dokument, w którym zebrane są wszystkie istotne informacje dotyczące diagnozy, opieki i leczenia pacjenta zgłaszającego się do gabinetu podologicznego.
Jak stworzyć podiatryczną dokumentację kliniczną: krok po kroku
Podologiczną dokumentację kliniczną można sporządzić na wiele sposobów, ale najważniejszy nie jest jej format, lecz informacje zawarte w historii choroby. Niektóre z najważniejszych i niezbędnych danych to:
-
Profil pacjenta. Imię i nazwisko, numer identyfikacyjny, płeć, data urodzenia, wiek, waga, wzrost i rozmiar buta.
-
Dane kontaktowe. Numery telefonów, adresy e-mail i/lub adresy.
-
Dodatkowe dane dotyczące pacjentów. Zawód, sport itp.
-
-
Dane społeczne istotne dla opieki.
-
Dane kliniczne - dane dotyczące opieki zdrowotnej. Jeśli uznasz to za stosowne, możesz dodać następujące informacje:
Kontekst zainteresowań.
Egzamin.
Dane dotyczące przebiegu klinicznego choroby.
Zlecenia lekarskie, leczenie farmakologiczne.
Planowanie opieki.
Stałe i inne istotne lub ściśle niezbędne dane.
Interkonsultacje.
Informacje o badaniach uzupełniających.
Świadoma zgoda.
Informacje o wypisie.
Inne istotne informacje kliniczne.
Informacje dotyczące znieczulenia.
Informacje chirurgiczne.
informacje dotyczące sytuacji awaryjnych
Informacje o patologii anatomicznej.
-
Powód konsultacji. Wszelkie dolegliwości, obawy lub inne sytuacje, które skłoniły pacjenta do zgłoszenia się na konsultację.
-
Historia przeprowadzonych zabiegów. Można tu sprawdzić, jakim zabiegom pacjent był poddawany podczas każdej wizyty i w jakim terminie. Dzięki temu można lepiej poznać rozwój pacjenta i w każdej chwili wiedzieć, jakie są jego potrzeby i jaki jest stan leczonego obszaru.
-
Fotografie przedstawiające rozwój pacjenta. W przypadku, gdy pacjent jest obserwowany przez kilka konsultacji, można przedstawić jego rozwój w trakcie każdego z przeprowadzonych zabiegów, a tym samym zaobserwować efekty każdego z nich.
-
Spostrzeżenia. W tym miejscu lekarz może zapisać wszelkie spostrzeżenia poczynione podczas konsultacji.
-
Leczenie. Miejsce, w którym zapisuje się informacje o leczeniu, jakiemu zostanie poddany pacjent, np. leki, badania itp.
-
Wskazania. Instrukcje dla pacjenta, jak wykonać przypisane leczenie zgodnie z literą.
Istnieje wiele informacji, które należy zarejestrować, aby zapis był użyteczny. Jak już wspomnieliśmy, zapewnienie indywidualnej opieki dostosowanej do potrzeb każdego pacjenta pomoże Ci zdobyć jego zaufanie i sprawi, że poczuje się wyjątkowy, otoczony doskonałą opieką i monitorowany przez eksperta.
Powiązane artykuły:
- 8 miejsc, w których można kupić uniformy medyczne w mieście Meksyk.
- Części historii choroby
- Formularz wywiadu psychologicznego
